Chronische Außenbandinstabilität führt zur Instabilität im Sprunggelenk

Definition der chronischen Außenbandinstabilität

Eine alte Bandverletzung, meist der Außenbänder, ist die Ursache der chronischen oberen Sprunggelenksinstabilität. Das Sprungbein wird überbeweglich in der aus Schienbein (Tibia) und Wadenbein (Fibula) bestehenden Malleolengabel.

Funktion der Außenbänder am Sprunggelenk

Das Außenband besteht aus drei Bandanteilen, die in der Gelenkkapsel des oberen Sprunggelenkes liegen. Wie alle Bänder gehören sie zu den sogenannten passiven Stabilisatoren. Diese festigen auch ohne Muskelkraft das Sprunggelenk in seiner anatomischen Lage.

Man unterscheidet das vordere, hintere und mittlere Außenband.

Alle Außenbänder haben eine Befestigung am Wadenbein. Das Fersenbein gibt zusätzlichen Halt. Das vordere und hintere Außenband befestigen das Sprungbein (Talus), welches gemeinsam mit Schienbein und Wadenbein das obere Sprunggelenk bildet. Ein zusätzlich vorhandenes mittleres Außenband liegt zwischen Wadenbein und unter dem darunter liegenden Fersenbein.

Symptome der chronischen Außenbandinstabilität

Durch die Mehrbeweglichkeit im Sprunggelenk kommt es häufig zu einer Reizung der vorderen Weichteile mit Entzündung der Gelenkschleimhaut.

Folgende Beschwerden können daraus resultieren:

• dumpfes Ziehen
• Schwellung nach Belastung des Sprunggelenks
• in einigen Fällen veränderte Fußstellung, Fersenstellung oder Abflachung des Fußlängsgewölbes

.

Insbesondere, wenn nach sportlicher Belastung am Abend ein dumpfes Gefühl im Sprunggelenk vorhanden ist, welches erst am nächsten Tag oder im Verlauf von 1–2 Tagen abklingt, ist von einer zusätzlichen Entzündungsreaktion im Sprunggelenk auszugehen.

Krankheitsverlauf bei der chronischen Außenbandinstabilität

Die Beschwerden der Patienten weichen sehr stark voneinander ab. Häufig sind Missempfindung, Unsicherheit des Beines oder eine Angst, erneut umzuknicken. In sehr schlimmen Fällen tritt eine Schiefstellung mit begleitenden, immer wiederkehrenden Umknickverletzungen auf.

Die Wahrnehmung des Patienten ist hier wahrscheinlich auch von der Fußform, z. B. Spreiz-, Senk-, Knick- oder Hohlfuß, abhängig.

Wichtigster Hinweis auf eine Instabilität ist das permanente erneute Umknicken des betroffenen Sprunggelenks.

Diagnose und Untersuchung der chronischen Außenbandinstabilität

Einstieg in die Diagnose ist die Anamnese, also die Schilderung des Unfalltraumas und die Patientenbefragung.

Dann beurteilt der Orthopäde die chronische Sprunggelenksinstabilität im Rahmen der klinischen Untersuchung.

In sitzender Position (am hängenden Bein mit entspannter Muskulatur) kann er bei Außenbandinstabilität das Sprunggelenk aus dem Gelenkspalt des Sprunggelenks ziehen.

Die Zugrichtung ist dabei nach vorne im Sinne eines Vorschubes oder Zuges des Sprungbeines aus der Sprunggelenkgabel. Man spricht hier vom Schubladentest.

Zusätzliche Stellungsänderungen im Spitzfuß lassen gezielte Untersuchungen zu.

Die Rotation, also die Drehbewegung des Sprungbeines in der Gabel, ist ein weiterer wichtiger Faktor im Rahmen der Stabilitätsuntersuchung.

Zusätzlich können das untere und obere Sprunggelenk auch gegen Verkippung der Ferse nach innen (Varusverkippung) untersucht werden.

Eine Testung des hinteren Außenbandandanteiles durch Rückschub des Sprungbeines ist häufig wenig erfolgreich. Aus anatomischen gründen ist ein Schubladenphänomen in diese Richtung nicht auslösbar.

Zusätzlich zur klinischen Untersuchung können Muskeluntersuchungen im Rahmen einer EMG-Messung oder eine Podometrie ergänzend durchgeführt werden.

Wichtige bildgebende Verfahren sind Röntgenaufnahmen im Stehen zum Ausschluss größerer Fehlstellungen.

Dazu gehört eine Röntgenuntersuchung der Fersenstellung in der sogenannten Saltzmann-Aufnahme.

Auch gehaltene Röntgenaufnahmen können zum Teil sinnvoll sein.

Als undifferenzierte Untersuchung ohne genaue Festlegung der Zugrichtung ist diese Aufnahme allerdings nicht mehr gebräuchlich.

Die Kernspintomografie (MRT) kann ebenfalls bei der Beurteilung der Sprunggelenksinstabilität helfen.

Wesentliches Ziel des untersuchenden Arztes bei der Sprunggelenksinstabilität ist es, langanhaltende Mehrbeweglichkeiten im Sprunggelenk durch eine chronische Außenbandinsuffizienz rechtzeitig zu erkennen.

Eine klare Aussage über möglicherweise verlängerte Bandstrukturen innen oder außen am Sprunggelenks sind das Ziel der Diagnose.

Der Orthopäde möchte eine Schädigung der aktiven Stabilisatoren ausschließen und Begleitfehlstellungen des Fersenbeines oder zu behandelnde Fußfehlstellungen erkennen.

Ziele der Physiotherapie bei chronischer Außenbandinstabilität

Eine Sprunggelenksinstabilität bedeutet eine Schädigung der passiven Stabilisatoren (der Bänder). Diese sollten durch die Muskulatur als aktive Stabilisatoren kompensiert werden. Dazu erfolgt in der Physiotherapie der Ausgleich der vorhandenen Schädigung durch die Muskulatur.

Ein wesentlicher Teil der Instabilität ist auch durch eine Schulung der Eigenwahrnehmung und durch den Aufbau einer schnellen muskulären Reaktion beim Umknicken zu behandeln.

Physiotherapeutische Diagnose und Eingangsuntersuchung

Bei einer chronischen Instabilität des Sprunggelenkes ist zwischen einem Talusvorschub oder vermehrter Rotationsinstabilität zu unterscheiden. Dann kann durch Eigenübung (Sprunggelenksschule) ein möglichst gezielter Therapieansatz entwickelt werden.

Dafür wird im Rahmen der Sprunggelenksschule die Eingangsuntersuchung auf einem sogenannten Balance-Board durchgeführt. Der Therapeut kann dabei die Propriozeption (Eigenwahrnehmung) messen und im Verlauf kontrollieren.

Wann ist eine Operation bei chronischer Außenbandinstabilität notwendig?

Tritt keine merkliche Besserung nach Durchführung spezieller Sprunggelenkübungen im Rahmen der Sprunggelenksschule auf, besteht die Indikation zur OP.

Primär wird durch eine Gelenkspiegelung die vorhandene Knorpelsituation genauestens abgeklärt und andere Begleitverletzungen dargestellt. Während der Narkose ergänzt der Orthopäde die Untersuchung der Sprunggelenksstabilität. So möchte er feststellen, inwiefern die Bandrekonstruktionen notwendig sind und wie eine Bandrekonstruktion für das vorhandene Gewebe erfolgen kann. Der Ausschluss einer Begleitfehlstellung ist vor der Operation bereits erfolgt.

Behandlungsziel bei Operation der chronischen Außenbandinstabilität

Ziel der Operation ist die Wiederherstellung der Stabilität im Sprunggelenk, um die Schädigung des Gelenkknorpels durch chronisches Umknicken und Mehrbeweglichkeit zu vermeiden.

Die Drehinstabilität (Rotationsinstabilität) führt typisch zur inneren Schädigung am Knorpel, manchmal auch zu einem lateralen (seitlichen) vorderen Knorpelschaden im Sprunggelenk.

Operationstypen: Bandrekonstruktion, Bandtransplantation, Umstellungsoperation

Bandrekonstruktion

Die Bandrekonstruktion erfolgt wenn möglich mit lokal vorhandenem Gewebe (anstelle eines autologen Transplantats). Wenn das nicht möglich ist, werden Knochenhautlappen oder verfügbare Sehnentransplantate verwendet.

Umstellungsosteotomie

Je nach Fehlstellung im Sprunggelenk ist eine knöcherne Korrektur durch eine Umstellungsosteotomie unabdingbar.

Fersenbeinosteotomie

Eine Fersenbeinfehlstellung bei Instabilität im Sprunggelenk muss auch eine Abklärung der Wadenbeinsehnen nach sich ziehen. Nach einer Operation der Außenbänder können nicht intakte Wadenbeinsehnen weiterhin zur Instabilität führen.

Ziel der Sprunggelenksschule: Früherkennung von Instabilität im Sprunggelenk

Die Sensibilisierung von Patient und Physiotherapeut ist das Ziel unserer Sprunggelenksschule.

Durch den zunehmenden Einsatz von Sprunggelenksprothesen im oberen Sprunggelenk erkennt man mehr und mehr die eigentlichen Folgen der Instabilität im Sprunggelenk. In den letzten Jahrzehnten wurden immer häufiger typische Erkrankungsmuster einer Arthrose beobachtet, die in Abhängigkeit von Bandschäden im frühen Lebensalter eingetreten sind. Häufig manifestiert sich die Arthrose im Verlauf von etwa 25–35 Jahren nach der eigentlichen Verletzung, wenn eine Sprunggelenksinstabilität zurückgeblieben ist.

Für die Verbesserung der Prognose und Vermeidung solcher schweren Arthrosefälle bei langbestehenden chronischen Sprunggelenksinstabilitäten ist vor allem die Frühbehandlung der Außenbandruptur nach Sprunggelenkdistorsion wichtig.

Die heute oft als gültig angesehene Aussage, bei einer Umknickverletzung sei eine Therapie nicht notwendig, ist aus dieser Sicht äußerst kritisch zu bewerten.

Ziel der Sprunggelenkschule ist es, eine außenbandbedingte Instabilität durch spezielle Ausbildung von Physiotherapeuten und entsprechende Patientenaufklärung frühzeitig zu erkennen.