Morbus Köhler: Nekrose der Mittelfußköpfchen

Morbus Köhler wird durch eine Knochennekrose in den Zehenknochen in früher Jugend verursacht. Diese Nekrose, also das Absterben des Mittelfußköpfchens durch eine aseptische Osteonekrose in Folge einer Durchblutungsstörung, ist eine Erkrankung, die besonders Mädchen im Alter von 12-14 Jahren befällt. Der Morbus Köhler ist eine seltene Erkrankung. Die Folgen der Erkrankung begleiten die betroffenen Frauen aber durch Ihr gesamtes Leben hindurch.

Definition

Morbus Köhler ist eine Knochenerkrankung, die häufig in der Jugend auftritt und die Auswirkungen bis ins Erwachsenenalter hat.

Ein Morbus Köhler ist eine Durchblutungsstörung des Mittelfußköpfchens im Kindes- und Jugendalter und kann im späteren Verlauf zu einer Metatarsalgie führen.

Die Schädigung führt häufig zu einer Veränderung des Mittelfußknochens insbesondere des 2. Zehenstrahls. Die Folge ist eine immer wiederkehrende Reizung im Gelenk mit der Folge einer Arthrose im Mittelfuß-Zehengelenk.

Terminologie und wichtige Begriffe

• Morbus Köhler
• Osteonekrose
• Knochennekrose
• Mittelfußköpfchen der Zehen
• Metatarsalgie

Es werden zwei verschiedene Typen des Morbus Köhler unterschieden:

Morbus Köhler I betrifft hierbei das Kahnbein des Fußes.

Morbus Köhler II betrifft die Mittelfußköpfchen.

Morphologie: Wie sieht Morbus Köhler aus?

Es kann nach der Morbus Köhler-Erkrankung langjährig eine Verdickung des Mittelfußköpfchens zurückbleiben. Daraus kann in der Folge Fehlstellung der Zehe und Arthrose im Zehengrundgelenk entstehen. Die Fehlstellung kann durch die Kopfverformung des Zehenstrahls, aber auch durch die Vernarbung der Osteonekrose entstehen.

Krankheitsursache und Entwicklung des Morbus Köhler

Die Ursache der Durchblutungsstörung am Mittelfußköpfchen ist selten bekannt. Ein Unfall als Ursache wird selten gefunden. Das typische Alter (12-14 Jahre) und das Geschlecht der Erkrankten (weiblich) geben indirekte Hinweise auf die Ursache des Morbus Köhler.

Durch die Durchblutungsstörung kommt es primär zu einer Veränderung der Knochenkerne mit anfänglicher umschriebener Strukturauflockerung mit Entkalkung und Verdichtungsherden, Initialstadium. Im weiteren Verlauf kommt es dann zur Kondensation, Größenabnahme des sichtbaren Knochens mit Verschmälerung der anfänglich sichtbaren Knochenstruktur und Verdichtung, sogenanntes Kondensationsstadium. Zuletzt tritt das sogenannte Fragmentstadium auf. Hier kommt es zu einem scholligen Zerfall des Knochens, der dann im Reparationsstadium sich wieder aufbaut.

Symptome

Patienten fühlen zum Teil im Rahmen des Morbus Köhler I keinerlei Beschwerden. Die Ätiopathologie ist gänzlich unbekannt. Die typische Verteilung zwischen Mädchen und Jungen 2:1 ist ganz anders als bei Morbus Köhler II.

Der Morbus Köhler II ist eine Durchblutungsstörung und damit resultierender Veränderung der Metatarsaleköpfchen 2 und 3. Hier sind Mädchen 4 x häufiger betroffen als Jungs. Der Altersgipfel beträgt 12-18 Jahre.

Druck und Berührungsempfindlichkeit im Vorfuß sind bei Morbus Köhler oft zu finden. Manchmal sind die Beschwerden auch bewegungsabhängig. Teilweise werden rheumaähnliche Beschwerden mit Schwellung und Rötung beobachtet. Die Einschränkung der Beweglichkeit und die Vergrößerung des Gelenkes durch die Arthrose kann ebenfalls chronisch eintreten.

Schonhinken wird häufig beobachtet. Die Abrollbewegung ist bei den Kindern häufig eingeschränkt. Eine Schwellung über dem Kahnbein ist möglich. Auch eine zusätzliche Druck- oder Stauchungsschmerzhaftigkeit kann hier zum Teil festgestellt werden.

Eine kindlich schmerzbedingte Schonhaltung kann bis zur Bewegungsunfähigkeit des Sprunggelenkes reichen.

Diagnose und Untersuchung des Morbus Köhler I

Die Anamnese und klinische Untersuchung des Patienten wird meist durch ein Röntgenbild abgesichert.

Wichtige Differentialdiagnosen beim Kind zum Morbus Köhler I sind:

• Tumoren
• Tuberkulose
• Knocheneiterungen.

In neuerer Zeit kann durch Verminderung der Strahlenbelastung auch eine kernspintomographische Untersuchung beim Kind durchgeführt werden.

Insbesondere auch zur Verlaufskontrolle können hier ausreichende oder sogar bessere Aussagen getroffen werden.

Verlauf des M. Köhler

Der M. Köhler tritt meist jungen Jahren auf und konsequent therapiert werden. Jugendliche haben oft eine Schwellung im Mittelfußbereich.

Im Erwachsenenalter werden dann die Folgen des M. Köhler als Arthrose mit belastungsabhängigen Beschwerden gesehen. Auch Ruheschmerzen und Schwellung werden beobachtet. Auch Fehlstellungen der Zehen und Schwielen unter dem Mittelfußköpfchen sind möglich.

Physiotherapie des M. Köhler: Therapieziele und Verfahren

Das verformte Mittelfußköpfchen sollte entlastet werden.

Dies wird durch eine Einlage oder eine Anpassung des Schuhs erreicht. Hier wird eine örtlich begrenzte Weichlegung der von Morbus Köhler betroffenen Gelenke durchgeführt.

Diese Entlastung bei Morbus Köhler kann durch eine Schuheinlage oder durch eine Schmetterlingsrolle in einem Schuh durchgeführt werden.

Die Vermeidung von Kontrakturen, also straffen, aktiv nicht mehr beeinflussbaren Fehlstellungen der Zehen, ist ein weiteres Therapieziel.

Die Vermeidung von Muskelungleichgewichten am Fuß ist ebenfalls wichtig.

Physikalische Therapie

• Antiphlogistische (Entzündungshemmende) Maßnahmen: Kälte oder Wärme, je nach Reizzustand.
• Ultraschalltherapie zur Reizhemmung.

Verhaltensanpassung und Selbsthilfe

Die Patientinnen sollten dringend eine Schonung einhalten um eine geringe Schädigung zu setzen und eine Überwindung der Knochennekrose zu fördern.

Physikalische Therapiemaßnahmen bei Morbus Köhler

Physikalische therapiemaßnahmen bei Schwellung und Reizung können ebenfalls zusätzlich helfen.

Behandlungsziel der Operation

Hauptziel ist die Verbesserung der Beweglichkeit und Normalisierung der Belastungsverhältnisse im Gelenk.

Operation bei Morbus Köhler: Wann sollte operiert werden?

Eine operative Therapieindikation bei Morbus Köhler besteht nicht. Der normale Verlauf bis zur Ausheilung meist ohne Spätfolgen, Dauer 2 Jahre. Kommt es durch einen Morbus Köhler II zu einer starken Verformung bei unzureichender Therapie oder Späterkennung, kann es zu einer Arthrose in den benachbarten Gelenken und eine Veränderung mit Abflachung des Fußlängsgewölbe kommen. Die Veränderung kann dann in den Nachbargelenken mit Schmerzzuständen führen. Hier können weitere Therapiemaßnahmen als Folge des Morbus Köhler II eintreten.

Die frühzeitige Korrektur der Kopfform nach der Osteonekrose im Mittelfußköpchen soll eine Arthrose verhindern.

Wenn eine Arthrose vorhanden ist kann ist diese Therapie nicht mehr so erfolgreich durchzuführen und wird dann oft mit einer Stellungskorrektur ergänzt.

Eine Versteifung im Zehengrundgelenk wird von der Patientin nur selten gut toleriert, weshalb wir das nicht durchführen.

Welche Operationen werden bei Morbus Köhler durchgeführt?

Je nach Stadium der Erkrankung:

• Knorpelknochentransplantation
• Knochenabtragung am Kopf des Mittelfußknochens
• Knochenabtragung mit Stellungskorrektur des Kopfes für eine bessere Beweglichkeit.