Kindlicher Knick-Senkfuß

Der kindliche Knick-Senkfuß ist eine valgus Fehlstellung des Fußes (X-Stellung der Ferse), die sich vom Körper weg einstellt.

Der kindliche Knick-Senk-Fuß ist eine häufiger Grund für eine Vorstellung beim Arzt. In vielen fällen handelt es sich um eine Variante der normalen kindlichen Entwicklung des Fußes.

Wichtig ist die genaue Differenzierung zwischen krankhaften Veränderungen und einer altersentsprechenden Entwicklung des Fußes. Die Sorgen, eine Fehlstellung nicht richtig einzuschätzen, aber auch der Druck der Eltern auf die Ärzte führt beim kindlichen Knick-Senkfuß häufig zu medizinisch nicht notwendigen Behandlungen.

Definition des kindlichen Knick-Senkfußes

Der kindliche Knick-Senk-Fuß ist eine vermehrte Fehlstellung des Fußes. Sie betrifft die Fersenstellung und in unterschiedlichem Ausmaß auch das Fußlängsgewölbes und den Vorfuß.

Begriffe und Terminologie

• Pes plano valgus: Knick-Senkfuß
• Pes: Fuß
• plano: platt, eben
• valgus: Fehlstellung, die sich vom Körper weg einstellt.

Form und Anatomie des kindlichen Knick-Senkfußes

Die Fehlstellung kann alle drei Ebenen im Raum betreffen.

In der Ansicht des Fußes von vorne oder von hinten fällt die Stellung der Ferse ins Auge. Hier wird beim kindlichen Knick-Senkfuß der Auftrittspunkt der Ferse nach außen verlagert.

Die Ferse befindet sich beim Knick-Senkfuß des Kindes in einer Valgusfehlstellung (X-Fehlstellung, die Ferse steht also nach außen).

In der Ansicht von der Innenseite des Fußes ist sichtbar, dass das wird das Fußlängsgewölbe abgesenkt ist. Es ist nicht mehr gewölbt, liegt also flach auf dem Boden auf.

Die Ansicht von oben kann eine Verschiebung des Vor- und Mittelfußes nach außen zeigen, dies bezeichnet man als Abduktion des Fußes.

Die drei Fehlstellungsrichtungen können unterschiedlich ausgeprägt sein: Sie können auch nur teilweise vorhanden sein. Die Beurteilung im Stand ohne Muskelanspannung steht hierfür im Vordergrund.

Eine straffe (rigide) Fehlstellung ist von einer weichen (flexiblen) Fehlstellung zu unterscheiden. Zusätzlich ist die Länge der Achillessehne ein wichtiger Parameter für die Beurteilung der Fehlstellung. Die Form bei Bewegung ist ebenfalls ein wichtiger Bestandteil der Fehlstellung. Hierbei gibt es Fehlstellungen, die sich beim Bewegen vollständig ausgleichen (kompensierte kindlicher Knick-Senkfuß) oder die sich nicht ausgleichen (dekompeniserter Knick-Senk-Fuß). Sicherlich krankhaft und Therapiebedürftig sind letztere die oft eine Fersenstellung von 20° haben. Bis 10° würde man als normal bezeichnen. Ferse im X-Sinne, also von oben gesehen eine Abweichung nach außen und einer Abflachung oder der komplette Verlust des Fußlängsgewölbes. Häufig ist auch eine sog. Abduktion also eine Abweichung des Vorfußes nach außen vorhanden.

Wie entsteht der kindliche Knick-Senkfuß?

Das Vorkommen des kindlichen Knick-Senk-Fußes ist häufig, aber oft auch nur eine Normvatiante der Entwicklung. Die Ursache ist eine Bandlaxizitä,t also eine Überbeweglichkeit der Bänder am Fußgewölbe. Im Laufe der Entwicklung wird das Bindegewebe der Bänder durch eine Quervernetzung der Kollagene straffer und das Längsgewölbe bildet sich aus. Teilweise spielen hier auch muskuläre Verhältnisse eine Rolle. Die unzureichende Funktion des M. tibialis posterior, also des hinteren Schienbeinmuskels scheint hier besonders wichtig.

Die Form des Fußes hängt zumindest beim Kind im Stand sicherlich wesentlich von der Band- und Kapselstruktur ab. Die Muskuläre Funktion wirkt sich aber wesentlich auf die Ausbildung eines Fußlängsgewölbes aus. Die Stellungsänderung beim flexiblen Knick-Senkfuß ist eine Verschiebung des Sprungbeines gegen das Fersenbein. Das Sprungbein liegt beim normal entwickelten Fuß über dem Fersenbein. Die Stellungsänderung des Sprungbeines hat Auswirkungen auf das obere und untere Sprunggelenk.

Eine wichtige Unterscheidung sind Veränderung des Fußes durch angeborene Varianten wie dem Talus verticalis (Ridide Fehlstellung des Sprungbeines, die zu steifer Fersenbein-X-Stellung führt). Auch die Koalitiones (verwachsene Fußwurzelknochen) ist eine wesentliche Ursachen für straffe oder rigide Fehlstellung, die dringend diagnostisch voneinander unterschieden werden müssen.

Der Talus vertikalis ist eine angeborene Fehlstellung des Fußes.

bei der Koalitio kommt es im Rahmen der Entwicklung zu einer unzureichenden Trennung der Fußwurzelknochen.

Ebenfalls wichtig ist die Unterscheidung von sog. neuropathischen Knick-Senk-Füßen durch Erkrankungen des Nervensystems mit schlaffen oder spastischen Muskelstörungen.

Auch die aus einer Fehlstellung resultierende Fußfehlstellung ist zu unterscheiden von Fehlstellungen, die im Fuß Ihre Ursache haben.

Diese Symptome begleiten den kindlichen Knick-Senkfuß

Die wesentliche Frage für die Behandlungsstrategie oder Einschätzung einer Fehlentwicklung des Fußgewölbes ist die Frage nach den mit dem kindlichen Knick-Senkfuß verbundenen Einschränkungen: Gibt es eine Schmerzhaftigkeit oder Einschränkung der Aktivität.

Die Beschwerden sind immer belastungsabhängig. Sie sind oft am Fußgewölbe teilweise aber auch unter dem Außenknöchel lokalisiert. Das veränderte Abnutzungsmuster an der Schuhsohle ist ebenso wichtig wie etwaige Schwielen der Haut.

Verlauf und Entwicklung des kindlichen Knick-Senkfußes

Wichtig ist die Kenntnis der normalen Entwicklung eines kindlichen Fußes. Hierbei ist besonders zu beachten, dass es in verschiedenen Lebensphasen der Kinder stets unterschiedliche Fußformen gibt.

Dieser normale Verlauf hat eine breite Variation. Der Fuß eines Neugeborenen hat praktisch kein Fußlängsgewölbe, da die Aussparung des Fußes mit einem Fettpolster verdeckt ist. Auch ist die aktive Aufrichtung des Fußlängsgewölbes erst durch die Belastung der Muskeln möglich. Diese physiologische Spitzy Fettpolster täuscht eine Fehlstellung des kindlichen Fußes nur vor.

Im Alter unter 3 Jahren haben fast 60% der Kinder eine Stellung, die einem Knick-Platt-Fuß entspricht. Dieser Anteil nimmt dann kontinuierlich ab. Bis zum 6. Lebensjahr sind dies noch etwa 25%.

Diagnose und Untersuchung

Die Diagnosestellung erfolgt anhand der Befragung nach Schmerzen und des Verlaufes und anhand einer klinischen Untersuchung, die durch verschiedene technische Untersuchungen dargestellt werden, um eine objektivierbare Verlaufskontrolle zu erhalten. Die Fehlstellung wird im Stehen mit entspannten Muskeln und mit aktiven Muskeln wie dem Anheben der Großzehe oder im Zehenspitzenstand untersucht.

Ein Test im Einbeinstand hilft ebenfalls, die Stellung des Fußängsgewölbe zu untersuchen (Längsgewölbetest nach Matussek).

Allgemein werden im Vorschulalter Fehlstellung über 10° kontrollbedürftig angesehen. Fehlstellungen bei mehr als 20° werden als krankhaft und behandlungbedürftig eingeschätzt.

Als einfaches Verfahren zur Messung des Gangbildes und der Funktion des Fußgewölbes steht die Pedobarographie (Fußabdruckmessung) zur Verfügung. Mit der Podometrie lassen sich viele Fehlstellung, so auch der kindliche Knick-Senkfuß objektivieren und auch kontrollieren.

Hierbei kann die Verlagerung des Abrolllinie des Fußes im Computer nach Messung grafisch dargestellt und objektiviert werden. Die Innenverlagerung der Center of pressure line (COP), der Haupbelastungslinie des Fußes beim Abrollen, ist für den kindlichen Knick-Senkfuß typisch.

Die Darstellung und Ausmessung der Fehlstellung im Röntgenbild ist bei technisch richtiger Durchführung ebenfalls ein MIttel um die Fehlstellung zu definieren und anhand von Winkelmessungen zu quantifizieren. Durch die Anlage von Achsen durch den Sprungbeinknochen und den Mittelfußknochen 1 kann man den Senkungspunkt (also den Fehlstellungspunkt) erkennen. Dies geschieht auf eine seitlichen Röntgenaufnahme.

Bei straffen Knick-Senkfuß können angeborene Fehlstellung (Talus vertikalis) oder auch eine Coalitio (die Verschmelzung von normalerweise nicht miteinander verwachsenen Fußwurzelknochen) erkannt werden. Eine Computertomographie oder auch eine Kernspintomographie kann hier zur Sicherung der Diagnose beitragen.

Konservative Therapie

Die Beurteilung einer notwendigen Behandlung des kindlichen Knick-Senk-Plattfußes erfordert die genaue Kenntnis des natürlichen Verlaufes eine Kinderfußentwicklung. Bei Gehbeginn ist der Knick-Senkfuß normal. Bis etwa zum 11. Lebensjahr kommt es durch das normale Wachstum zu einer Umformung des Fußes. Hierbei spielt unsere Schuhmode eine wichtige Rolle. Der Einfuss von Schuhen auf diese normale Entwicklung des Fußgewölbes ist nicht förderlich.

Ziel der Therapie ist es, die kindliche Fehlstellungen möglichst flexibel zu halten, Kontraktheit der Fehlstellung also zu vermeiden, und dem Fuß in der Entwicklung möglichst viele Freiheitsgrade zu ermöglichen.

Selbsthilfe beim kindlichen Knick-Senkfuß: Die Kinderfüsse wollen etwas erleben!

Sind kindliche Knick-Senk-Füße ohne Beschwerden und wurden andere Erkrankungen ausgeschlossen, dann sind diese nicht behandlungsbedürftig, auch nicht mit einer Einlage.

Schmerzhafte oder die Belastungsfähigkeit einschränkende Fehlstellungen müssen behandelt werden.

Einlagen sind sinnvoll und notwendig, aber nicht ohne aktives Training der Muskulatur. Die Fehlstellungsart gibt hier verschiedene angepasste Versorgungsmöglichkeiten vor.

Ein Fersenfehlstellung ist anders zu behandeln als eine Abflachung oder Aufhebung des Fußlängsgewölbes. So ist das Tragen von Einlagen hier unabdingbar.

Die Wirkung von Physiotherapie ist besonders auf die Vermeidung von Kontrakturen wichtig. Diese Verkürzungen der Muskeln, Sehnen und Kapseln durch die Fehlstellung sind wichtig zu vermeiden.

Auch das Barfußlaufen spielt hier sicherlich eine entscheidende Rolle. Die Wahrnehmungsfunktion des Fußes wieder zu stärken, ist bei allen Fehlstellungen im Kindesalter eine äußerst wichtige Maßnahme. Nicht nur das Gehen auf glatten Böden, vor allem das Barfußlaufen und das Erleben unterschiedlicher Untergründe lässt sich auch in Barfußparks wieder aktiv erleben.

Wann sollte der kindliche Knick-Senkfuß operiert werden?

Ein operative Therapie des kindlichen Knick-Senkfuß ist bei Beschwerden oder Einschränkungen nur notwendig, wenn die konservative Therapie nicht anspricht. Die spontane Korrekturmöglichkeit im Laufe der kindlichen Entwicklung sollte stets miteinkalkuliert werden. Für eine Behandlung sollte allerdings das Fußwachstum noch nicht abgeschlossen sein. Ich operiere die meisten Kinder mit Knick-Senkfuß zwischen 11 und 14 Jahren.

Behandlungsziel der Operation bei kindlichem Knick-Senkfuß

• Ausgleich oder Verbesserung der Fehlstellungskomponenten angepasst an die vorhandene und objektivierbare Fehlstellung.
• Fersenfehlstellung, Abweichung des Vorfußes gegen das Sprungbein und Absenkung des Fußlängsgewölbes.

Operationen bei Knick-Senkfuß von Kindern und Jugendlichen

Es existieren verschieden Methoden. Die Behandlung des kindlichen Knick-Senkfußes mit nur einer Methode ist falsch.

Je nach Ausmass der verschiedenen Komponenten können verschiedene Methoden zur Anwendung kommen.

Hier sind auch Weichteileingriffe zum Teil notwendig.

Hier soll nur die Achillessehnenverlängerung angesprochen werden.

Die Verlängerung der Achillessehne kann immer Teil einer operativen Behandlung werden, wenn sich nach Korrektur einer Fehlstellung eine Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk ergibt. Die Behandlung ist auch zur Vermeidung von erneuten Fehlstellungen sinnvoll.

• Einsatz von Prothesen oder Schrauben (Arthrorise) in den Sinus tarsi
  Diese Implantate verhindern die Überbeweglichkeit zwischen Sprungbein und Fersenbein, was ein wesentlicher Teil des kindlichen Knick-Senkfußes ausmacht. Wirkung auf die Verschiebung der Fußwurzelknochen: Sie bleiben beweglich.
• Versetzung des Fersenbeines mit der Achillessehne
  Hierbei wird nach einer Durchtrennung des Fersenbeines die Stellung und der Zug der Achillessehne verändert. Wirkung nur auch die Fersenstellung.
• Verlängerung des äußeren Strahles mit einem Beckenkammspan (Knochentransplantat aus dem eigenen Körper)
  Der Fuß wird über eine Operation mit Durchtrennung des vorderen Fersenbeinastes und Einsetzen eines Knochenspanes aus dem Beckenkamm korrigiert. Wirkung auf alle drei Fehlstellungsrichtungen je nach Lage der Durchtrennung am Fersenbein.