Tarsaltunnel-Syndrom: Nerveneinengung im Bereich des Fußes
Ein insgesamt seltenes Nervenengpasssyndrom im Bereich der Ferse, hier insbesondere hinter dem Innenknöchel gelegener Nervenverlauf des Schienbeinnerven.
Das Tarsaltunnelsyndrom wird im Vergleich zum Carpaltunnelsyndrom als ein Engpasssyndrom im Bereich des Knöchels beschrieben.
Morphologie des Tarsaltunnelsyndroms
Im Verlauf des Unterschenkelnerven wie hier der Schienbeinnerv, der um den Innenknöchel herum verläuft, werden mehrere Nervenäste abgegeben. Die Endäste des Schienbeinnerves ist der Nervus plantaris medialis und lateralis, also der innere und äußere Fußsohlennerv. Dieser verläuft in einem abgrenzbaren Raum zwischen dem Haltezügel, dem Retinaculum musculorum flexorum, als einer Haltestruktur, die über den Innenknöchel zieht. Unter diesem verlaufen, wie beim Carpaltunnelsyndrom, der Nerv sowie Gefäße und Sehnen die zum Fuß ziehen.
Symptome
Die Symptome des Tarsaltunnelsyndroms sind sehr verschieden. Zum Teil werden nächtlich betonte Schmerzen angegeben, zum Teil mit Gefühlsstörungen. Diese können in Armeisenlaufen ähnlichen Symptomen im Bereich der Fußsohle, Taubheitsgefühl, aber auch Kälte- und Wärmegefühl im Bereich des Fußes auftreten. Zum Teil werden auch ausgeprägte Anlaufschmerzen am Morgen angegeben.
Die Ausstrahlung der Beschwerden ist zum einen in die Fußsohle, in Ferse, aber auch Wade möglich. Verstärken können sich die Beschwerden bei Belastung, aber auch bei längerer Zwangshaltung, bei gebeugtem oberen Sprunggelenk, angenähertem Fußrücken zum Schienbein.
Die Missempfinden stehen häufig im Vordergrund, aber auch alleiniger Schmerz in diesem Bereich mit Ausstrahlung in den Unterschenkel, aber auch in die Ferse ist möglich.
Ätiopathologie des Tarsaltunnelsyndroms
Eine Vielzahl von Ursachen für die Einengung des Nerven hinter dem Innenknöchel sind möglich und denkbar. Hier sind sowohl die Ausbildung von Tumoren, also flüssigkeitsgefüllte Zysten, Ganglien, im Bereich der Sehnen, auch eine Sehnenreizung (Tendinovaginitis) sowie vermehrte Venenstauungen im Bereich der Unterschenkelvenen denkbar, ebenso wie chronisch entzündliche Veränderungen in dem begrenzten Raum.
Verlauf des Tarsaltunnelsyndroms
Im Verlauf des Tarsaltunnelsyndroms ist häufig eine chronisch langsam zunehmender Verlauf über Monate und Jahre.
Teilweise sind auch wechselnde Beschwerden in Abhängigkeit von der Belastung vorhanden. Akute Verläufe sind selten.
Diagnose und Untersuchung
Bei der klinischen Untersuchung wird der Nervenverlauf des Nervus tibialis (Schienbeinnerv) abgetastet. Dieser verläuft hinter dem Innenknöchel bis zum Fußinnenrand. Eine Verstärkung der Sensationen bei Beugung des oberen Sprunggelenkes sowie Gefühlsstörungen beim Betasten oder Beklopfen des Nervenverlaufes sind denkbar. Zum Teil können bei der klinischen Untersuchung auch Muskelabbau und Veränderungen im Bereich der Fußsohle diagnostiziert werden.
Die klinisch eintretende Zehenspreizerschwäche ist selten zu diagnostizieren. Auch die Nervenleitungsgeschwindigkeit oder Ableitung einer EMG-Untersuchung (Elektromyographie) durch den Neurologen ist nur selten erfolgreich, so dass die Diagnose eher klinisch zu stellen ist.
Differentialdiagnose
Am Fuß sind weiter Engpaßsyndrome des Sinus tarsi beschrieben worden, die insbesondere bei Läufern und Sportlern auftreten können:
Das sogenannte Baxter-Nerv-Entrapment für Fersenschmerzen, aber auch in Engpaßsyndrome, Entrapment-Syndrome weitere Teilungsstellen der Nerven.
Ziel der konservativen Therapie
Verminderung der Schwellung im Bereich des Sehnen- und Nervenverlaufes.
Verhaltensanpassung und Selbsthilfe
Eine vermehrte Pronation, eine vermehrte Knickfußstellung, beim Gehen und Laufen sollte vermieden werden. Sportler, insbesondere Laufsportler sollten hier auf eine Unterstützung des Fußlängsgewölbes und auf das Vermeiden einer sogenannten Pronation achten.
Physikalische Therapiemaßnahmen
Lokale reizhemmende Entzündungstherapie könnte hier sinnvoll sein.
Physiotherapie
Übungsbehandlung zur Stabilisierung und Wahrnehmungsschulung ebenso wie propriozeptives Training können hilfreich sein.
Medikamente beim Tarsaltunnelsyndrom
Mehrmalige Einspritzung mit entzündungshemmenden Mitteln und lokale Betäubung sind anfänglich sinnvoll. Auch Physiotherapie sowie Entlastung des inneren Fußgewölbes durch Einlagen sind sinnvolle Maßnahmen.
Operationsindikation beim Tarsaltunnelsyndrom
Die Notwendigkeit zu einer Operation wird nach Beschwerden über mehr als 6 Monaten gestellt, da eine sichere Diagnosestellung durch eine Nervenleitungsgeschwindigkeit oder EMG-Untersuchung nur eingeschränkt möglich ist, muss die Indikation zum Teil klinisch gestellt werden.
Planungsziel der Operation ist, dem Nerv im Bereich des Tarsaltunnels ausreichend Platz zu schaffen. Eine Schwächung der Haltestruktur für diese Innenfunktion sollte vermieden werden.
Operationsstrategie
Bei Therapieresistenz und eindeutiger klinischer Symptomatik wird über einen bogenförmigen Hautschnitt über den Innenknöchel der sogenannte Tarsaltunnel gespalten. Hierfür wird unter dem Retinaculum im hinteren Anteil die Verdickung, der Unterschenkelhülle festgestellt. Dieses Retinaculum wird türflügelartig geöffnet. Der Nerv wird hierbei dargestellt, die Gefäße, die in diesem Bereich hinter dem Nerv liegen, werden geschont. Der Nerv wird im Verlauf bis zum Muskelbauch des Großzehenabspreizermuskel am Fersenbein frei präpariert. Die Fascie des Muskels wird je nach klinischem Ausmaß der Beschwerden ebenfalls eröffnet. Abschließend wird eine ausgiebige Blutstillung durchgeführt. Am Ende findet ein Subkutaner Verschluss und ein Hautverschluss statt.
